اهداف اداره بیهوشی در جراحی چشم - قسمت اول -
اهداف در اداره بيهوشي جهت جراحي چشم :
1 ــ كنترل فشار داخل چشم .
2 ــ بي دردي كامل .
3 ــ چشم بدون حركت (آكينزي) .
4 ــ پرهيز از رفلكس چشمي ــ قلبي .
5 ــ آگاهي از تداخلات دارويي .
6 ــ بيدار شدن بدون سرفه ، تهوع و استفراغ .
بيهوشي براي جراحي چشم، نيازمند ارزيابي آناتومي و فيزيولوژي ساختمانهاي موجود در محل تحت عمل جراحي مي باشد.اكثراً روشهاي جراحي ، انتخابي مي باشند و اغلب بيماران در انتهاي طيف سني قرار دارند، يعني خيلي پير يا خيلي جوان هستند.
افتالمولوژي:
اداره ي بيهوشي براي بيماران تحت عمل جراحي چشم نيازمند فهم عواملي است كه بر روي فشار داخل چشم (IOP) تاثير گذاشته و توجه به تداخلات مضرّ دارويي بين داروهاي چشمي وداروهاي تجويزي پيرامون عمل و ارزيابي واكنش چشمي- قلبي (Oculo - Cardiac reflex) مي باشد.
فشار داخل چشم (Intraocular Pressure):
ميزان طبيعي IOP بين 10تا22 ميلي متر جيوه است كه شاخص تعادل بين توليد زلاليه توسط جسم مژگا ني وبرداشت آن توسط كانال شلم ونهايتاً شبكه وريدي مي باشد. بيشترين افزايش IOPبه ميزان35تا50 ميلي مترجيوه به هنگام افزايش ناگهاني فشار وريدي، مثلاً زورزدن حين استفراغ يا سرفه، رخ مي دهد. لارنگوسكوپي مستقيم براي لوله گذاري تراشه ميتواند IOPرا حتي در غياب سرفه يا هيپرتانسيون بالا ببرد. اگر چه يك افزايش در IOP به هنگام سرفه همراه لوله گذاري تراشه محتمل است. فشار روي كره چشم با دست يا پدهاي نامناسب، گير كردن غذا درحلق، حبس نفس ،هيپوكسي،هيپركاپني،افزايش مقاومت بازدمي به دليل انسداد راههاي هوائي وآپنه و هيدراتاسيون بيش از حد كه منجر به افزايش فشار وريدي شده باشد، ممكن است IOP را بالا ببرد.
داروي شل كننده عضلاني دپلاريزان مثل سوكسينيل كولين يك پيك متوسط افزايش IOPدرحدود8 ميلي متر جيوه در عرض 1تا4دقيقه بعد از تجويز وريدي ايجاد مي نمايد، كه با برگشت به خط پايه ، ظرف 7دقيقه، دنبال ميگردد. اين پاسخ پرفشاري چشم به هنگام تجويز سوكسينيل كولين چه بصورت تزريق منفرد داخل وريدي ، چه انفوزيون مداوم داخل وريدي و چه تزريق داخل عضلاني باشد ، رخ مي دهد و در مواري كه چشم باز شده، يادر موقع خارج كردن عدسي ويا در زخم هاي عميق چشمي ممكن است به خروج محتويات چشم بيانجامد. بر عكس تجويز وريدي سوكسينيل كولين ، تجويز عضلاني آن منجر به افزايش طولاني IOPمي گردد كه نيازمند15 دقيقه تامل قبل از باز كردن كره چشم لازم است. محتمل ترين مكانيسم براي افزايش IOP ناشي از سوكسينيل كولين ، انقباض تونيك طول كشيده عضلات خارج چشمي مي باشد. برعكس داروهاي شل كننده عضلاني غيردپلاريزان،IOP را كاهش مي دهند ، كه شايد بخاطرا ثرات شل كنندگي بر عضلات خارج چشمي باشد.
داروهاي استنشاقي بيهوشي و شايعترين داروهاي تزريقي يعني باربيتوراتها، بنزوديازپينها، پروپوفول و مخدرها تمايل به كاهش IOP دارند. اثر كتامين روي IOP مورد بحث است. امّا حتي اگر اين دارو IOP رابكاهد، استفاده از آن براي بيهوشي چشم ممكن است به دلايل ديگري چون اسپاسم و نيستاگموس، بايد بااحتياط صورت بگيرد.
تغييرات فشار خون شرياني، ياPaCo2 در حد طبيعي اثرات كمي بر رويIOP دارد. مهار كنندههاي آ نزيم كربونيك انيدريداز(استازولاميد با اختلال درترشح زلاليه دركاستن IOPمداخله مي نمايد) و ديورتيك هاي اسموتيك (مانيتول، اوره وگليسيرين كه آخري از راه خوراكي مؤثراست ا مّا خطرافزايش مايع معده راموجب مي گردد) در دوره ي قبل از عمل ، جهت كاستن سريع IOP استفاده مي شوند.
تداخلات مضّر داروئي:
داروهاي چشمي كه بطور موضعي براي قرنيه استفاده مي شوند، ممكن است جذب كافي تا حدّ بروز اثرات سيستميك داشته و تداخلات غير منتظره داروئي، در طول وبعد از عمل جراحي ممكن است همراه اثرات سيستميك اين داروها باشد. براي مثال، استعمال موضعي يك آنتاگونيست بتا، نظيرتيمولول كه در درمان گلوكوم مورد استفاده قرار مي گيرد با براديكاردي وبرونكواسپاسم همراه است. همچنين اين دارو بعنوان عامل تشديد مياستني گراو وايجاد آپنه بعد از عمل در نوزادان قلمداد ميگردد.
ندرتاً يك آنتي كولين استراز طويل الاثر براي درمان گلوكوم استفاده مي شود، چون جذب عمومي آن فعاليِّت كولين استراز را ميكاهد و منجر به طولاني شدن قابل توجه عمل شل كننده هاي دپلاريزان مي گردد مثلاً اگر دوزهاي معمول اين شل كننده هاي عضلاني تجويز شود براي بازگشت فعاليت كولين استراز به 50 % سطح قبل از درمان بايد حداقل سه هفته از شروع درمان با آنتي كولين استراز طويل الاثر گذشته باشد .
استعمال موضعي فنيل افرين جهت كاهش احتقان مويرگي و ميدرياز ، اگر همراه با جذب سيستميك كافي باشد مي تواند منجر به هيپر تانسيون گردد. يك محلول5/2درصد فنيل افرين احتمال هيپرتانسيون ناشي از جذب عمومي دارو را به حداقل ميرساند .
يك ميدرياتيك مشهور، سيكلو پنتولات است كه مي تواند علائم مسموميت سيستم اعصاب مركزي را به صورت اختلال تكلم ، اختلال درك زمان و مكان و واكنش هاي جنوني ايجاد نمايد .
اپي نفريني كه به صورت موضعي جهت گشاد نمودن مردمك روي قرنيه استفاده مي شود ، احتمال جذب عمومي و حساس شدن بالقوه قلب را در حضور هالوتان زياد مي كند . به هر حال چنين به نظر مي رسد كه جذب عمومي اپي نفرين حداقل باشد.
درمان مزمن با استازولاميد(دياموكس) مي تواند ، با از دست رفتن يون هاي بي كربنات و پتاسيم از راه كليه همراه بوده و منتهي به اسيدوز متابوليك با هيپوكالمي مي گردد .
واكنش چشمي ــ قلبي (Oculo – Cardiac reflex) :
واكنش چشمي ــ قلبي شامل يك قوس واكنش واگ ــ عصب سه قلو است كه با 10 % تا 50 % كاهش در سرعت ضربان قلب مشخص مي گردد . فشار روي كره ي چشم و كشش جراحي عضلات خارجي چشمي به خصوص عضله ي راست داخلي ، محتمل ترين محرك ها جهت ايجاد اين واكنش مي باشند .
هيپر كربي يا هيپوكسي شرياني نيز ممكن است شيوع و شدّت اين واكنش را افزايش دهد . علاوه بر براديكاردي ساير تظاهرات اين واكنش شامل ريتم جانكشنال و انقباضات زود رس بطني است . ايست قلبي به واكنش چشمي ــ قلبي نسبت داده شده است امّا شواهد موجود ، متقاعد كننده نيست . مهم ترين اصل، مانيتورينگ دائمي قلب جهت كشف براديكاردي و اختلالات ريتم قلب مي باشد . معمولا ً درمان كافي ، برداشتن تحريك جراحي است به علاوه اين واكنش تمايل به خسته شدن دارد بطوري كه تحريك بعدي احتمال كم تري جهت ايجاد همان پاسخ را دارد .
پيش درماني با تزريق عضلاني آتروپين جهت جلوگيري از واكنش ارزشي ندارد يا كم ارزش است به هر حال استفاده پيشگيرانه از آتروپين تجويز شده وريدي ممكن است در كودكان بيمار تحت اصلاح استرابيسم به علت واكنش هاي فعال تر واگي در بچه ها صحيح باشد. اگر بعد از قطع تحريك جراح ، براديكاردي همچنان باقي باشد درمان مناسب تجويزآتروپين است.
اداره بيهوشي :
اداره ي بيهوشي براي جراحي چشم شامل شناخت نيازهاي منحصر به فرد براي درمان موفق اختلالات چشمي مي باشد . ممكن است از قرار دادن مخدر ها در درمان دارويي قبل از عمل به علت همراه بودن با تهوع و استفراغ خودداري شود .
لوله گذاري تراشه جهت اطمينان از كنترل راه هوايي به علت نزديكي محل جراحي و پوشش هاي استريل ضروري مي باشد . بيماري هاي همراه ممكن است اداره ي بيهوشي را به طور مستقل از جراحي چشم تحت تأثير قرار دهد. مثلاً بيماران كهنسال كه به جراحي چشمي نياز دارند غالباً بيماري هاي همراهي چون ديابت ، بيماري هاي عروق كرونر ، هيپر تانسيون اوليه يا بيماري هاي مزمن و انسدادي ريه دارند . جهت انتخاب داروها براي بيهوشي بايد تداخلات بالقوه مضر با داروهاي مصرفي جهت درمان بيماري چشمي به خصوص گلوكوم را مدّ نظر داشت .
در طول جراحي هايي كه در آن ها كره چشم باز نمي شود ، مي توان انعطاف بيشتري در شرايط جراحي داشت اما براي اعمال داخل چشمي مهارت بيشتري لازم است . مثلا ً وقتي كه كره چشم باز است هر نوع افزايش كنترل نشده IOP ميتواند به بيرون ريختن محتويات چشم منجر شده و آسيب دائمي به بار آورد. پرهيز از استفاده سوكسينيل كولين در حين عمل وقتي كه گلوب باز است يا در بيماراني كه اخيراً عمل داخل چشمي داشته اند توصيه مي شود از طرف ديگر افزايش IOP ناشي از سوكسينيل كولين گذرا بوده و به اين دارو اجازه مي دهد كه به طور امن در اكثر بيماران تحت عمل جراحي چشم تجويز شود .
اطلاعات در دسترس تفاوت هاي مشهودي را در عوارض چشمي بين بيماران تحت بي حسي مو ضعي و بيهوشي عمومي نشان نداده است . به هر حال يك سابقه ي ايمن مؤثر بي حسي موضعي براي چشم ، در بيماران قلبي وجود دارد .
بلوك خلف كره چشم ، باعث ايجاد بي حسي موضعي و بي حركتي مطلوب كره چشم مي گردد . اگر بي حركتي پلك ها لازم باشد ، با بلوك كردن شاخه هاي عصب صورتي كه عضلات حلقوي چشم را كنترل مي كنند مي توان به آن دست يافت . عوارض همراه بلوك خلف كره ي چشم شامل برانگيختن واكنش چشمي ــ قلبي ، خونريزي ، و مسموميت ناشي ازتزريق تصادفي داروي بي حسي به داخل وريد ميباشد .
بيهوشي تصادفي ساقه ي مغز بعد از بلوك رتروبولبر به صورت عدم هوشياري و وقفه تنفسي تظاهر مي كند. تجويز داخل وريدي دارو مثل پروپوفول جهت ايجاد تضعيف گذراي سيستم اعصاب مركزي ممكن است درست قبل از انجام بلوك رتروبولبر جهت ايجاد حداكثر راحتي بيمار توصيه شود .
وقتي كه بي حسي موضعي انتخاب شد مانيتورينگ بيمار الزامي است، لذا ممكن است بيهوشي دهنده مراقبت از علائم حياتي بيمار را به عهده گيرد وبا تجويز داروهاي ضد درد وآرام بخش ،عوارض حاصله از تسكين قوي و عكس العمل هاي ناشي از بي حسي موضعي را درمان نمايد . هنگامي كه بيهوشي عمومي انتخاب مي شود ، اجباراً بيمار نبايد در حين لوله گذاري تراشه سرفه كند زيرا همانگونه كه ذكر شد هرگونه افزايش فشار وريدي ، IOP را بالا خواهد برد . مدت كوتاه لارنگوسكوپي در حضور بيهوشي و شلي كافي عضلات اسكلتي به اضافه استفاده از ليدوكائين موضعي در ناي يا تزريق وريدي آن براي به حداقل رساندن تغييرات IOP در پاسخ به لوله گذاري تراشه مفيد است .
امروزه با استفاده از لارنژيال ماسك(LMA) و انجام تكنيك صحيح به كارگيري از آن مي توان تحريكات ناخواسته ناشي از لوله گذاري داخل تراشه را به خصوص در اعمال جراحي چشمي به ميزان مؤثري كاهش داد . از آنجايي كه كارگذاشتن LMA در محل مورد نظر با تزريق حداقل داروي شل كننده عضلاني امكان پذير مي باشد و برگشت اثر دارو به سرعت انجام ميگيرد و ريكاوري بيمار نيز به همان اندازه تسريع ميشود، نبايد به هوش آمدن بيمار با هيچ واكنشي همراه باشد. تجويز داخل وريدي ليدوكائين قبل از خارج كردن لوله تراشه يا LMA در تخفيف سرفه به كار مي رود. نگهداري بيهوشي با داروهاي بيهوشي استنشاقي با يا بدون N2O جهت فراهم كردن عمق كافي بيهوشي به همراه بيدار شدن سريع و عدم شيوع تهوع و استفراغ بعد از عمل مفيد است . به منظور سعي در كاهش عواملي كه ممكن است در تهوع و استفراغ بعد از عمل نقش داشته باشند ، ممكن است از مصرف مخدرها خودداري شود . افزايش شيوع تهوع و استفراغ به دنبال جراحي چشم به خصوص جراحي عضله چشمي ، وجود يك واكنش چشمي ــ معدي را مطرح مي سازد . در واقع يك ترميم جراحي ممكن است در اثر استفراغ به مخاطره بيافتد به اين دلايل تجويز داخل وريدي داروهاي ضد استفراغ نزديك به انتهاي بيهوشي عمومي در تلاش جهت به حداقل رساندن تهوع و استفراغ بعد از عمل لازم است . در ميان داروهايي كه براي القاء بيهوشي استفاده مي شود، پروپوفول با اثرات ضد استفراغي خود براي اداره ي بيهوشي بيماران مفيد است . كارگذاري يك OG Tube جهت دكمپرس نمودن معده قبل از بيدارشدن نيز در كاستن شيوع استفراغ بعد از عمل كمك كنننده است .
اگربراي پايين آوردن IOP يك ديورز اسموتيك تجويز شود جاي گذاري يك سوند در مثانه كاربرد دارد .
چشم يك عضو بسيار پر عصب و حساس به درد است،بنابر اين جراحي روي چشم نياز به بيهوشي سطح بالايي دارد، مانيتورينگ براي تشخيص زودرس واكنش چشمي ــ قلبي ضروري است. تجويز شل كننده هاي عضلاني غير دپلاريزان جهت مهار كامل رفلكس هاي برانگيخته شده ناشي از يك محرك عصب محيطي جهت جلوگيري از حركات غير منتظره سر بيمار مفيد است. استفاده از دوزهاي بالاي آتروپين به همراه داروهاي آنتي كولين استراز جهت با زگرداندن بلوك عصبي ــ عضله اي ، IOP را تغيير نمي دهد .
