اهداف اداره بیهوشی در جراحی چشمی -قسمت دوم
جراحي استرابيسم (لوچي) :
جراحي چشم در اطفال با بيهوشي عمومي ولوله گذاري تراشه انجام مي گيرد وعبارتند از: پتوز(افتادگي) پلك ها، كاتاراكت مادرزادي، گلوكوم مادرزادي، ضايعات ضربه اي واسترابيسم كه شايعترين عمل جراحي كودكان است. توجهات خاص اداره بيهوشي براي اين عمل شامل:
1) استفاده از سوكسينيل كولين مورد ترديد است چون با ايجاد انقباضات پايداري درعضلات خارجي چشم تنظيمات حين عمل را غير قابل اعتماد مي نمايد . به علاوه استفاده ي روتين از اين دارو در بچه ها به علت خطر پاسخ هاي مضر تحريك شده به وسيله ي دارو ، در حضور بيماري عضلاني ــ اسكلتي تشخيص داده نشده توصيه نمي شود .
2) افزايش شيوع واكنش چشمي ــ قلبي ، تجويز آتروپين يا انفيلتراسيون موضعي ليدوكائين به عضله ي خارج چشمي ممكن است در جلوگيري يا درمان واكنش چشمي ــ قلبي مفيد باشد .
3) افزايش شيوع تهوع و استفراغ بعد از عمل با تجويز وريدي داروهاي ضد استفراغ مي توان شيوع آن را كاهش داد ه ولي آن را مرتفع نمي سازد .
4) احتمال مستعد بودن به هيپرترمي بدخيم ، در واقع هيپرترمي بدخيم در بيماران تحت عمل جراحي استرابيسم گزارش شده است كه اختلال عمومي عضلات اسكلتي را مطرح مي سازد .
گلوكوم :
گلوكوم افزايش متناوب يا دائمي فشار داخل چشم است، اما علت اصلي آن اختلال در مكانيسم خارج شدن مايع زلاليه مي باشد كه مي تواند به اشكال مادرزادي،اوليه (زاويه بسته) و ثانويه (زاويه باز) بروز يافته وبه كوري كامل بيانجامد.
در اداره بيهوشي بيماران گلوكومي توجهات خاصي لازم است ، شامل :
1) حفظ ميوز ناشي از دارو در تمام طول عمل جراحي .
2) پرهيز از احتقان وريدي .
3) آگاهي از تداخلات مضرّ بالقوه بين داروهاي استفاده شده در درمان گلوكوم و آن هايي كه در طول بيهوشي استفاده ميشوند.
ادامه استعمال قطره هاي چشمي ميوتيك در صبح روز جراحي مناسب است . وجود يك داروي آنتي كلينرژيك در داروهاي قبل از عمل قابل قبول است ، زيرا مقدار دارويي كه به چشم مي رسد آنقدر كم است كه مردمك را گشاد نميكند ، براي مثال ميزان تخمين 0001/0 ميلي گرم از آتروپين ، بعد از تجويز داخل وريدي 4/0 ميلي گرم به عنوان داروي قبل از عمل ، به وسيله ي چشم جذب مي شود. به هرحال هيوسين نسبت به آتروپين اثر گشاد كنندگي مردمك بيشتري دارد كه نياز به احتياط در تجويز آن به بيماران گلوكومي را مطرح مي سازد .
همچنين استفاده از داروهاي آنتي كلينرژيك همراه با داروهاي آنتي كولين استراز ، جهت بازگرداندن اثر شل كننده هاي عضلاني غير دپلاريزان آزاد است ، زيرا كه تنها مقادير جزئي از دارو به چشم مي رسد .
هنوز دلايل افزايش گذراي IOP در اثر سوكسينيل كولين تجويزي به بيماران گلوكومي شناخته نشده است . احتمالاً بيماران با كنترل طبي كافي گلوكوم با اين افزايش گذرا در اثر دارو ، به خطر نمي افتند . افت فشار طولاني ممكن است اين بيماران را مستعد به ترومبوز شريان شبكيه نمايد .
كاتاراكت :
كاتاراكت(آب مرواريد) كدر شدن عدسي چشم است كه مي تواند بصورت مادرزادي به سبب ابتلاء مادر به سرخجه درمرحله ي اول حاملگي و يا به دلايل اكتسلبي نظير بالا رفتن سن، تابش شديد نور خرشيد، ضربه ويا ابتلا به برخي بيماري ها بروز يابد.
در اداره بيهوشي براي خارج كردن آب مرواريد ملاحظات خاصي لازم است ، شامل :
1) وجود احتمالي بيماري هاي همراه در بيماران پير .
2) احتياج به بي حركتي مطلق در حين عمل جراحي .
3) مراحلي جهت به حداقل رساندن بروز تهوع استفراغ بعد از عمل .
حركات ناگهاني يا تلاش هايي براي سرفه ، به هنگام باز بودن كره چشم مي تواند به بيرون زدگي محتويات چشمي و آسيب دائمي منجر گردد . به همين دلايل وقتي براي جراحي كاتاراكت ، بيهوشي عمومي انتخاب مي شود ، لازم است كه عمق كافي بيهوشي حفظ گردد. به علاوه اغلب فلج عضلات اسكلتي جهت به حد اقل رساندن شانس حركت ناگهاني بيمار ايجاد مي شود . سوكسينيل كولين جهت تسهيل لوله گذاري تراشه قابل قبول است زيرا تا زمان شروع جراحي ، IOP به حد طبيعي آن بازگشته است . يك شل كننده عضلاني غير دپلاريزان كوتاه اثر ، ممكن است كه جايگزيني مناسب براي سوكسينيل كولين در اين عمل جراحي باشد .
هيپرونتيلاسيون متوسط ريه ها جهت ايجاد هيپوكربي، بالا بردن سر به ميزان 10 تا 15 درجه جهت كمك به تخليه وريدي ، احتمالاً IOP را حين عمل جراحي داخل چشمي خواهد كاست .
مراحل كاهش احتمال تهوع و استفراغ بعد از عمل ممكن است شامل خودداري از مصرف مخدرها در درمان قبل از عمل ، يا تجويز وريدي يك داروي ضد استفراغ در نزديكي اتمام جراحي يا هردو باشد .
رتينال ديتكمنت (كنده شدن شبكيه) :
كنده شدن شبكيه (Retinal Detachment) در اثر عواملي مثل ضربه وميوپاتي از يك سوراخ شدگي ياجداشدگي مختصر شروع مي شود ومايع زجاجيه از آنجا به عقب شبكيه راه پيدا مي كند وآنرا از صلبيه جدا مي سازد. انجام عمل جراحي به كاهش IOP نياز دارد ، كه غالباً با تجويز داخل وريدي استازولاميد (دياموكس) يا مانيتول فراهم مي گردد . چرخش كره چشم يا كشش روي عضلات خارج چشمي ، ممكن است واكنش چشمي ــ قلبي را برانگيزد.
در پارگي وسيع شبكيه كه بيش از90درجه از محيط چشم را فرا مي گيرد در ميانه ي عمل لزوم تغيير وضعيت بيمار اجتناب ناپذيراست. لذا تثبيت بيمار در نواحي پاها، لگن، شكم و توراكس انجام مي گيرد. پس از اتمام عمل مجدداً بيمار بايد در نهايت دقت و به آهستگي به وضعيت عادي برگردانده شود.
عمل جراحي روي شبكيه طولاني است وممكن است تا 5 ساعت يا بيشتر زمان ببرد، لذا القاء بيهوشي به روش وريدي،وسپس لوله گذاري تراشه واستفاده از داروي شل كننده مناسب همراه با مخدر وبه كارگيري تنفس كنترله، ومانيتورينگ بيمار بسيار حا ئض اهميت مي باشد.
به هنگام يك تزريق داخل زجاجيه (ويتره) هوا يا سولفورهگزافلورايد جهت جبران كردن حجم از دست رفته ، بايد از N2O با احتياط استفاده نمود . N2O كه 34 برابر از نيتروژن محلول تر است ، مي تواند خيلي سريعتر از نيتروژن به حباب هاي داخل چشمي انتشار يافته و منجر به بزرگ شدن حباب و افزايش IOP گردد . اين افزايش IOP ممكن است براي به مخاطره انداختن جريان خون شبكيه كافي باشد ، به خصوص اگر فشار خون سيستميك پايين باشد وقتي كه N2O قطع مي شود ، IOP تنزل مي يابد . اين كاهش سريع در IOP ممكن است ترميم جراحي كنده شدن شبكيه را تهديد نمايد . به همين دلايل است كه استنشاق N2O را حدود 15 دقيقه قبل از ايجاد حباب داخل چشمي بايد قطع نمود . به علاوه ئدرتاً تجويز N2O تا حدود 10 روز بعد از تزريق داخل زجاجيه اي سولفورهگزافلورايد بايد پرهيز شود ملاحظات بيهوشي خاصي به هنگام استفاده از ليزر براي ترميم شبكيه ي كنده شده و درمان رتينوپاتي ديابتي معرفي شده اند.
ويتركتومي:
يكي از مهمترين بيماريهاي چشم، خونريزي داخل زجاجيه است كه معمولاً بدنبال رتينوپاتي ديابتي،انسدادوريد شبكيه،ضربه ها و عوامل ديگر به وجود مي آيد.روش بيهوشي همانند جراحي روي شبكيه مي باشد وامراض همراه مانند نارسائي كليه وازدياد فشار خون و مشكلات قلبي نظير اختلالات ريتمي بايد در نظر گرفته شوند.
جراحت باز چشم :
ملاحظات خاص در اداره بيهوشي براي جراحت باز چشم (Open Eye Injury) شامل :
1) احتمال NPO نبودن بيمار .
2) نياز به اجتناب از افزايش هرچند ناچيز در IOP در صورت قابل نجات بودن چشم مجروح .
در شروع بيهوشي از فشردن ماسك روي چشم صدمه ديده بايد پرهيز نمود. تسهيل لوله گذاري تراشه با سوكسينيل كولين را به دليل خطر افزايش IOP بايد مد نظر داشت . به هرحال تاكنون گزارشي مبني بر القاي سريع بيهوشي با باربيتورات ها و يك شل كننده عضلاني غير دپلاريزان قبل از تجويز سوكنيل كولين به بيماران با جراحات باز چشمي كه باعث از دست رفتن زجاجيه شده باشد در دست نيست .علي رغم اين شواهد بسياري از متخصصين بيهوشي ، از سوكسينيل كولين جهت لوله گذاري تراشه در اين بيماران استفاده نمي كنند و جايگزين مناسب را در استفاده از داروهاي شل كننده عضلاني غير دپلاريزان مثل آترا كوريوم مي دانند . اگرچه لوله گذاري تراشه در بيداري از نقطه نظر محافظت راه هوايي ، مطلوب است اما به علت بالا بردن IOP قابل قبول نيست تا جايي كه قرار دادن زود هنگام لوله تراشه كه ممكن است پاسخ سرفه را برانگيزد و تمام تلاش هاي قبلي مبني بر به حداقل رساندن بروز استفراغ و افزايش IOP حين لارنگوسكوپي مستقيم را بي اثر سازد .انجام مانورسليك (فشار دو انگشتي روي غضروف كريكوئيد) دربيماران با جراحت باز چشمي كه اغلب ناشتا نيستند بسيار كارآمد خواهد بود.
خراشيدگي قرنيه :
خراش قرنيه شايع ترين شكايت چشمي همراه با بيهوشي عمومي است ومي تواند بعلت تماس ماسك و يا پارچه ها و دست بيهو شي دهنده به هنگام القاء بيهوشي يا ضمن بيدار شدن، بوسيله انگشت خود بيمار ايجاد گردد. سائيدگي قرنيه در جراحي هاي سر وگردن به خصو ص در اعمال جراحي كه بيمار در وضعيت خوابيده روي شكم قرار مي گيرد بيشتر رخ ميدهد. معمولا خراش ها در ثلث تحتاني قرنيه ، رخ مي دهند كه مطابق با ناحيه ي بي حفاظ چشم مي باشد و آن زماني است كه چشم ها به طور مكانيكي بسته نمي شوند و كاهش توليد اشك به وسيله ي داروهاي بيهوشي عمومي ، بيماران را به خراشيدگي قرنيه در حين بيهوشي مستعد مي نمايد.داروهاي ضد عفوني پوست هم، چنانچه در وارد شوند ايجاد ضايعه ميكنند.
محافظت چشم با استفاده از چسب ضد حساسيت ، اشك مصنوعي و پمادهاي چشمي اغلب راه هاي جلوگيري از اين عارضه مي باشد . معايب پمادهاي چشمي شامل واكنش هاي حساسيتي ، قابليت اشتعال ( كه از استفاده الكتروكوتر حين جراحي در اطراف صورت بروز مي نمايد) و تاري ديد بعد از عمل مي باشد .لذابه نظر مي رسد بستن پلك ها با نوار چسب ضد حساسيت بي خطر ترين راه محافظت از قرنيه مي باشد .
بيماري كه خراشيدگي قرنيه دارد ، از احساس جسم خارجي ، اشك ريزش ، فتوفوبي ( ترس از نور) و درد شاكي خواهد بود . بعد از معاينه ي كلي بايد يك داروي بي حسي موضعي در چشم چكانده و نواحي مجروح چشم با محلول استريل فلوروسين كه با رنگي كردن محل يافتن جسم خارجي احتمالي را آسان مي سازد ، معاينه گردد. اغلب خراشيدگي هاي قرنيه با پوشاندن چشم مجروح و استفاده از پماد آنتي بيوتيك درمان مي گردد . چكاندن مكرر داروي بي حسي موضعي ، جهت كنترل درد توصيه نميشود چراكه اين دارو ها ، التيام قرنيه را مهار مي كنند. به طور طبيعي بهبودي ظرف 48 ساعت رخ مي دهد .
جراحي روي پلك ( پتوز) و كيسه ي اشكي((DCR:
پتوز(افتادگي پلك) در موقع زايمان به سبب ناهنجاري عصبي است ولي پتوز اكتسابي معلول ميوپاتي است ودر صورت پيدايش آن بايد به مياستني گراو شك كرد. پتوز در مياستني گراو پيشرفت تدريجي دارد بطوريكه در اوايل هنگام غروب وپس از خستگي ظاهر مي گردد وپس از استراحت دوباره بهبود ميابد. جراحي هاي پلك با بيحسي موضعي وبيهوشي عمومي به تناسب سن، نوع ووسعت ضايعه قابل انجام است.مثلاً سونداژ مجراي اشكي يك عمل كوتاه مدت است، كه در كودكان تنها تحت بيهوشي عمومي با ماسك وداروهاي استنشاقي امكان پذير ميباشد، در حاليكه در بزركسالان خارج كردن كيسه اشكي از راه باز كردن ديواره بيني درمجاورت گوشه داخلي چشم( داكريوسيستورينوستومي) وباز كردن مجراي اشكي، با بيحسي موضعي يا بيهوشي عمومي انجام مي شود. تومورهاي حفره چشمي، خارج كردن كامل كره چشم ويا تخليه محتويات كره چشم در هر سني با بيهوشي عمومي و لوله گذاري تراشه صورت مي گيرد كه در صورت وجود خونريزي بايد جايگزين شود.
ايسكمي شبكيه :
فقدان بينايي بعد از عمل ممكن است به علت ايسكمي شبكيه در طي عمل جراحي بوقوع بپيوندد ، كه همراه فشار خارجي بر چشم به خصوص در بيماران با وضعيت خوابيده به شكم ديده مي شود، يك دوره ي افت فشار در اين وضعيت مي تواند خون رساني شبكيه را هرچه بيشتر كاهش دهد . لذا وضعيت دهي دقيق بيماران جهت پرهيز از فشار زياد خارجي روي چشم ها بسيار با اهميت است . ايسكمي شبكيه ممكن است ، از تروماي ثانويه به فشار طولاني ناشي از نامناسب قرار دادن ماسك روي صورت ، آمبوليسم حين جراحي قلب يا مخلوط سولفور هگزافلورايد و N2O كه به افزايش شديد IOP منجر مي شود باشد .
منابع:
ــ اصول بيهوشي، تأليف: استولتينگ ــ ميلر
ــ كاربردهاي بيهوشي عمومي و بيحسي هاي ناحيه اي در طب باليني، تأليف: دكترعبدالعلي گوهرخاي
